我市医疗保障工作情况的调研报告

关于我市医疗保障工作情况的调研报告
　　　　根据省人大常委会要求和市人大常委会2024年监督工作安排，2至4月份，市人大常委会组成调研组，由党组书记、主任X和副主任X带队，对我市医疗保障工作情况开展了调研。调研组赴X区、X县实地调研，还配合省人大常委会党组副书记、副主任X到市实地调研，召开了医疗保障工作市直相关部门及专家、人大代表、社会组织座谈会，走访部分定点医疗机构、医药企业等，召开座谈会听取了相关区（县、市）政府关于医疗保障工作情况的汇报，要求未实地调查到的县（市、区）人大常委会上报自查报告。通过实地调研、听取汇报、体验办理、进代表联络站线上线下征求意见，梳理近两年人大代表和政协委员提出的与医保相关的代表建议、委员提案，调取审计部门相关专项审计报告、征求监察部门工作中发现的医保领域相关问题等形式，较为全面地了解了我市医疗保障工作情况，现将调研情况汇报如下：
　　　　一、基本情况
　　　　市政府高度重视医疗保障工作，近些年来，我市抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管，不断推进多层次共富型医疗保障体系建设，医保基金运行平稳，为健康X、共同富裕市域样板打造打下良好基础。截止2023年底，我市基本医保参保768.7万人，户籍人口参保率99.7％，其中职工参保268.8万人，城乡居民参保499.9万人。“X”参保率58.4％。长期护理保险参保352万人。2023年医保基金当期收入255.7亿元、支出229.5亿元，累计结余471.5亿元。
　　　　（一）完善制度，不断提升医疗保障待遇。一是出台《市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》（X〔2021〕X号）《市全民医疗保障办法》（X〔2022〕X号）等政策文件，夯实基本医疗保险制度和补充医疗保险制度（如政策性补充医疗保险等），夯实全市统一的多层次医疗保障体系框架。。二是做实市级统筹。全市城乡居民医保筹资标准统一至1740元／人，实现基金统收统支、制度政策和待遇统一。三是建立健全基本医保特殊病门诊管理和慢性病门诊保障制度。新增6种疾病纳入门诊特殊病种（已在脚注加粗），待遇标准视同住院。基本医保慢性病门诊待遇向城乡居民医保参保人员适当倾斜，在基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准，报销比例从50％提高到60％（其中肺结核不低于70％），在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。
　　　　（二）医保纾困，防范化解因病致贫返贫。针对我市14万困难群众中近2／5是因病致贫返贫问题，率全国之先开展“医保纾困”专项行动，构建“基本医保＋大病保险＋医疗救助＋惠民保＋医保纾困慈善共富帮扶救助”五重医疗保障网，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100％”。一是建立主动发现、精准识别、兜底保障、梯次减负四项工作机制，搭建“医保纾困一件事平台”，后上升为省“浙里病贫共济”应用，整合20多个部门数据，可精准画像病贫对象55类要素，已预警2万多名群众潜在高额医疗费用风险。二是建立“慈善医疗救助共富基金”，已到位5000多万元，近三年投入2700万元化解859名困难群众高额医疗费用。三是率先全国开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点，对6个山区海岛县的相对低收入家庭，化解自负医疗费用超12万元部分，家庭年封顶10万元。相关做法得到国家医保局4次专题推广。
　　　　（三）深化改革，稳步优化医疗保障质量。一是长护险覆盖面不断扩大。从2019年出台长护险试行办法时，仅覆盖市区职工医保参保人员，2022年扩面到全市职工医保参保人员，2023年扩面覆盖到市区城乡居民医保参保人群。截至2023年底，累计已有10683人享受长护险待遇，人均减负2万元／年，有效缓解“一人失能，全家失衡”难题。二是“X”让群众得实惠。2023年益康保参保人数449.34万人，赔付率全省最高，为92％，累计为17.3万参保患者减轻负担超5.7亿元。率先全省建立财政全额资助困难人员参加惠民保政策，对困难群众赔付起付线减半、不设封顶线，累计帮5.4万困难群众减轻负担超4500万元。三是深化住院DRG支付方式改革。通过改革，近3年群众均次住院总费用同比下降近1400元，住院基金支出增长率稳定在8％以下。四是集中带量采购改革让药品耗材更优价。落地使用508种集采药品和17类医用耗材，年减轻群众负担6亿元。五是医疗服务价格改革让价格更合理。2021年完成全市公立医院4160多项价格项目调整，2023年针对口腔种植牙开展提质降费专项治理，单颗种植牙费用从均价12000元降至6600元以内，减轻群众负担超亿元。
　　　　（四）便捷智慧，优质共享医保公共服务。一是线上办理成主流。24项医保业务实现百分百“掌上办”“网上办”，2023年线上办件量达180万件，占总办件量的80％。二是构建“15分钟医保服务圈”。实现全市185个镇街、3724个村社、443个“医银合作”网点、852个“医医合作”网点医保服务全覆盖，打造“就近办”地图被全国推广。2023年，先行先试全省医保通办，29项医保高频事项可在温直接办理。全省率先试点浙闽边医保通办，第一批开通13项医保服务。三是跨省异地就医实现即时结算。全省首批实现定点医疗机构异地联网开通率100％，跨省异地就医直接结算率超80％，2023年为异地来温群众结算近462万人次，我市参保群众异地就医直接结算454万人次，分别减少垫付资金11.4亿元和23.6亿元。四是着力推进定点医疗机构医疗检验、检查信息共享。已有518家定点医疗机构，其中283家机构实现医疗检验、检查信息共享，390家机构实现医疗检验结果互认。
　　　　（五）安全规范，不断加强医保基金监管。一是部门协作打击欺诈骗保。医保、检察、公安等7部门联合印发《市医保领域打击欺诈骗保行为跨部门协同监管机制》，在全省率先建立跨部门协同监管机制。二是深化国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点（X）等创建，探索制定《医保基金行政监管执法规程》等全国性医保行政执法标准。三是飞行检查有效解决“熟人社会、同级监管”难题。组建涵盖全市二级以上医疗机构医学专家、财务、信息人员以及基金监管业务骨干的200余人飞检专家队伍，动态调整队伍，以查代学，进行重点领域飞检，累计开展15组次，暂停医保协议资格431家次、解除医保协议资格25家次。四是大数据赋能基金监管。迭代违规问题高发领域筛选规则，构建数据模型，实现事前医院端智能提醒、事中经办端规范审核、事后行政端高压监管的全流程防控，“951”医保信用数字监管体系获评省信用数改应用场景十佳示范案例，2023年全市医保违法违规发生率较2022年降低21％，累计追回医保基金1.39亿元。
　　　　二、存在的问题
　　　　近年来，我市在深化医疗保障制度改革，推进医疗保障工作方面做了大量工作，但面对人口迅速老龄化、群众的高医保期望值、政府的有限财力，医保基金的安全可持续运行和增强群众获得感、幸福感、安全感面临着越来越大的压力，还存在着以下亟待解决的困难和问题：
（一）上下互动部门协作需进一步加强。一是医

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