医疗保险基金管理存在的问题及对策研究

投稿用户 • 2023年5月18日 am9:10 • 范文大全 • 阅读 95

医疗保险基金管理存在的问题及对策研究
实施新的国家医疗保险制度对提高医疗卫生水平以及解决”看病难、看病贵”的问题至关重要。随着医疗保险制度的不断发展，越来越多的人参加医疗保险，城市医疗保险、农村新农合保险的普及普惠程度越来越高。这实际上给医疗保障部门的医疗保险基金管理带来了巨大的压力和挑战。建立一个良好的医疗保险制度对于提高医药机构市场的竞争力和病人的忠诚度有着积极影响。医疗保险自建立到不断健全、完善，已经走过了十多年，然而随着制度的改革，医保基金监管出现的问题也逐渐显现。通过加强对医保基金的有效监督管理，为医保基金安全提供充分的保障，才能实现确保整个医疗保障体系的健康发展。

本文将分析医疗保险基金管理中出现的问题,并提出了基于目前现实情况切实有效的改善对策。

1医保基金管理存在的现状
1.1医保监管体系不完善，监管法律不健全
由于参保人数逐步增加，医保管理工作的压力越来越大。目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理,人工核查作为管理的主要方式。医保业务的专业性较强、涉及环节多，同时定点医疗机构分布广、数量多，住院患者数量庞大，导致监管工作量大。监管队伍配置不足、管理职责分工不够明确，采取的监管手段也比较单一，难以满足实际的需求。
我国在医保基金监管方面制定了《中华人民共和国社会保险法》，但是缺乏对一些违规行为的惩罚规定。在法律条文中，规定通过欺诈或其他手段骗取医疗基金的行为，需要赔偿一定的金额。但是对行为的内容并没有进行明确的规定，主要交由医疗行政部门判断该行为的合法性，使得医疗机构和医疗行政部门之间存在较多的矛盾。一些现行的法律和社会保险法存在衔接困难的问题，在刑法现有的法律条文中并没有明确规定对骗取医保基金行为的惩处,移交到公安机关，难以形成立案的标准。同时，违规成本低、惩罚措施落实不到位等原因，医疗机构和药店即使在受到惩罚后也可能出现再次违规的情况。乏力的监管、不严的惩罚间接导致管理乏力，医疗保险基金的保障机制被弱化。
1.2骗取、套取医保基金现象严重
我国新医改推行以来，基本医疗保障制度对普惠民生的积极作用很大。然而，以地域为单位”分级分灶吃饭”的医保模式，使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。骗取医保基金的情况时有发生，部分以盈利为目的的医疗机构或者个人，他们会通过各种手段来骗取医保基金。例如，借助他人信息身份、虚假住院或虚假治疗等各方面的手段来骗取医保基金。尤其是少数定点医院，为本身的经济效益，针对病人的一些骗保与套保现象视而不见，造成医保基金支出压力加大。很多参保对象存在故意拖延住院时间的现象，并采取重复检查与治疗等各种违规途径，随意透支医保经费。挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂侵吞医保资金。
1.3医疗保险管理执法困难、相关部门间合作机制不健全
《社会保险法》仅规定了以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出的对应处罚规则,但是对具体哪些行为属于”骗”国家层面还无法律法规给予细化，实践中各部门对”骗”的含义、范围、起点等还存有较大争议。同时还存在行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰,涉嫌犯罪移送司法机关的标

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